Direct naar inhoud
Ga naar de homepage

Aanmeldformulier PrEP-zorg

De PrEP-zorg van de GGD Amsterdam heeft beperkt capaciteit, er zijn weinig plekken beschikbaar. U kunt zich aanmelden voor de wachtlijst.PrEP-zorg is ook goed via uw huisarts te verkrijgen.

Kijk voor meer info op http://www.ggd.amsterdam.nl/prep

Dit formulier is beveiligd en uw gegevens worden vertrouwelijk behandeld.

Persoonsgegevens
alleen 4 cijfers zonder letters, indien geen vaste verblijfplaats: vul “1000” in
Wat is uw geslacht bij geboorte?
Voelt u zich anders dan uw geboortegeslacht?
Vink aan wat van toepassing is:
Toestemmingsverklaringen

Door mij aan te melden verklaar ik dat ik bovenstaande gegevens naar waarheid heb ingevuld en ben mij bewust dat bovenstaande gegevens gecontroleerd kunnen worden tijdens mijn afspraak en dat een mogelijke afspraak geen garantie is voor deelname aan PrEP-zorg via de GGD Amsterdam